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| Pour les femmes mariées, indiquez : NOM d'épouse née NOM Naissance |
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| Est-il couvert par un autre régime complémentaire Frais de Santé ou par la C.M.U. ? |
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Le conjoint / Concubin
(Fournir un certificat de concubinage délivré par la mairie, à défaut un justificatif de domicile commun)
Partenaire lié par un pacs
(Fournir une copie du pacte civil de solidarité)
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| Pour les femmes mariées, indiquez : NOM d'épouse née NOM Naissance |
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| Est-il couvert par un autre régime complémentaire Frais de Santé ou par la C.M.U. ? |
Compléter "Nom" "Prénom " et "Né(e) le", sexe et n° Sécu puis cliquez sur ajouter
AUTANT DE FOIS QUE NECESSAIRE |
Lorsque le contrat souscrit fait référence à la notion d'enfants à charge, sont considérés comme à charge les enfants jusqu'à leur 20ème année qu'ils soient légitimes, naturels, adoptifs ou recueillis, dont l'assuré pourvoit aux besoins et assume la charge effective et permanente de leur entretien ou pour lesquels l'assuré verse une pension alimentaire constatée judiciairement ou déduite fiscalement.
Sont assimilés aux enfants jusqu'à leur 20ème année, les enfants jusqu'à leur 25ème année qui poursuivent leurs études et peuvent justifier par un certificat de scolarité, avec, s'ils sont âgés de plus de vingt ans, mention de leur appartenance à un régime de sécurité sociale des étudiants. Sont assimilés aux enfants jusqu'à leur 20ème année, les enfants jusqu'à leur 25ème année qui sont en apprentissage et perçoivent une rémunération inférieure au salaire servant de base de calcul des prestations familiales. Dans ce cas, ils doivent fournir une copie du contrat d'apprentissage et leurs bulletins de salaire.Sont assimilés aux enfants jusqu'à leur 20ème année, les enfants du membre participant de plus de 20 ans et jusqu'à leur 25ème année, n'ayant pas de foyer propre, vivant en permanence au foyer du membre participant, justifiant de l'absence de revenus, et de leur inscription à France Travail.
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Faites glisser une ou plusieurs pièces dans le carré orange ci dessous
OU
cliquez sur Ajouter pour choisir les pièces jointes dans votre ordinateur
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Carte d'identité recto verso (loi tracfin)
Relevé Identité Bancaire
Attestation du régime obligatoire
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Une fois les pièces déposées,
cliquez sur " Envoyer " pour nous adresser votre demande et vos pièces
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Si l'envoi a réussi, vous retrouvez vos documents dans le cadre ci dessous.
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| Par le fait de compléter les champs vous nous autorisez à conserver et utiliser ces données personnelles pour vous contacter ainsi que pour notre gestion interne et, si nécessaire, avec les compagnies pour la gestion de votre demande. |
| Cette demande est enregistrée directement dans nos serveurs de manière cryptée, aucun mail n'est envoyé |
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